主要发达国家长期护理保险经验借鉴

长期护理保险（下称“长护险”）并非纯粹意义上的商业保险，而是一项面向失能人群的制度性保障供给。按照中央经济工作会议精神，在我国已试点近10年的基础上，2026年长期护理保险将进一步扩围，甚至有望推向全国。为此，有必要总结和分析主要发达国家作为先行者在实施长期护理保险制度方面的成功经验，以便我国在充分考虑国情的基础上加以借鉴和吸收。

荷兰：三大支柱法案

荷兰是全球最早建立长护险制度且覆盖人群最为广泛的国家之一。为在全面保障与成本控制之间取得平衡，过去五十多年间，荷兰对本国长护险制度进行了多次重要改革，逐步形成了当前较为完善的制度框架。

荷兰的长护险制度主要由“三大支柱法案”构成：一是《长期护理法案》，作为整个制度的核心，主要为需要最密集、全天候监管护理的人群提供保障，例如严重失智症患者、重度残疾人以及需要临终关怀的人群；二是《健康保险法案》，覆盖临床必需的专业医疗护理服务，如术后居家护理、物理治疗等；三是《社会支持法案》，由地方政府负责实施，旨在帮助人们尽可能长时间地实现独立居家生活，相关服务包括家务协助、出行支持、住房改造以及社区支持网络建设等。

在筹资与支付机制方面，荷兰的长护险所需资金主要来源于两个方面：一是专项收入所得税，所有雇员和退休人员都需缴纳，税率由政府设定；二是政府财政补贴，即当保险基金出现赤字时，由国家财政进行补充。对于资金的支付与运营，荷兰采取了高度集中化方式，即资金由一个名为CAK的公共机构执行，它不提供护理服务，而是负责向提供长期护理服务的机构支付费用，并计算和收取个人应承担的部分费用，其中对于居家护理，荷兰引入了“全包护理包”的支付方式，也就是评估机构根据个人需求核定一个护理总预算，这个预算可以直接用于购买经认证的护理机构提供的打包服务，由此给了消费者一定的选择权，也引入了市场竞争。

尽管荷兰的长期护理体系非常完善，但由于保障门槛相对较低，且对专业正式护理的依赖度很高，荷兰面临高昂财政支出的巨大压力。数据显示，目前，荷兰用于长护险的相关支出超过了本国GDP的4%，是全球人均公共长期护理支出最高的国家之一。另一方面，“三大支柱”分属不同政府部门管理，容易导致服务碎片化，给需要跨体系服务的老年人带来不便。作为应对之策，荷兰逐步放大了引入市场力量的尺度，允许营利性机构进入长护险领域，同时通过政策引导和资金倾斜，鼓励民众在安全和可能的情况下，优先选择居家养老，实现从原有的从机构护理为主转向社区居家护理为主。与此同时，荷兰也在积极利用技术创新力量尽可降低长护险运作成本，如利用人工智能等技术平台，预防并发症和监控日常风险，开发智能眼镜、社交机器人等工具，帮助护理人员提供更好服务，相关费用可由保险报销，针对失智症等特定领域，开发分阶段的技术支持方案等。

美国：双轮驱动中谋变

作为一种商业保险，美国的长护险主要包括传统独立保单和混合型产品两类。前者在投保时需选择每日或每周的赔付额度、赔付总期限等关键条款，保险公司在获得监管批准后，可对所有同类保单统一提高保费；后者则将长护险与人寿保险或年金产品相结合，例如在一份寿险保单中附加条款，允许投保人提前支取部分或全部身故保险金，用于支付护理费用。混合型产品在一定程度上解决了传统保单“若未使用则保费白交”的顾虑，更受消费者欢迎，因而近年来已成为美国长期护理保险市场的主流。

除商业长护险外，美国还设立了公共保障计划，构成长期护理体系的“安全网”，主要包括联邦医疗保险和医疗补助两项制度。联邦医疗保险面向65岁以上老年人及部分残疾人，仅覆盖短期、具有明确医疗康复目标的“专业护理”，而对长期、以生活照料为主的“监护护理”不予保障。医疗补助则由联邦与州政府共同实施，为低收入人群提供医疗保障，承担了全美大部分长期护理支出，覆盖全面的机构护理及大量居家和社区服务，但其准入条件严格，申请人须符合较为苛刻的收入和资产标准。

目前来看，约70%的65岁以上美国人在未来可能需要长期护理，但购买商业长期护理保险的人群占比很小。这使得大量中产阶级面临要么承担高额自费支出、要么通过“资产耗尽”方式以获取医疗补助保障的两难困境，美国因此存在显著的长期护理保障缺口。另一方面，早期保险公司低估了护理费用的上涨速度以及投保人的退保率，导致后续保费大幅上调，损害了市场信心。尽管混合型产品在一定程度上稳定了市场，长期护理保险仍然属于小众市场。更为重要的是，在公共财政压力巨大的背景下，美国政府正积极推动成本更低、更加人性化的社区居家护理模式。为此，许多商业保单以及州政府推出的“长期护理合作伙伴计划”都规定，用于居家和社区护理的保障额度可以更高或更加灵活。

英国：公私混合中强体

历史上，英国曾存在商业长护险产品，主要分为预先筹资计划和即时护理计划。然而，由于需求不足、产品设计复杂、公众对政府福利的预期错配以及监管成本高昂等多重原因，主流保险公司已不再销售新的长护险保单。也正因如此，目前英国的长期护理并非依托单一的保险计划或产品完成，个人长期护理更多通过公共体系与私人筹资相结合的方式来实现，后者除个人收入和养老金外，还可通过购买专门设计的护理年金予以补充。

与许多国家不同，英国社会的主流观念认为，照顾老年成员首先是个人和家庭的责任。因此，在实际运行中，政府并未提供全面覆盖的长期护理福利，公共护理主要面向最弱势、最贫困的群体。相关人群要获得地方政府资助的成人社会照护服务，必须同时通过护理需求评估和经济状况评估两项严格审查。这意味着，只有当个人护理需求达到规定标准，且其资产和收入低于法定门槛时，才能获得公费支持。

作为公共长期护理制度，英国形成了以国家医疗服务体系（NHS）和地方政府资助的成人社会照护为两大支柱的框架。其中，NHS实行全额出资，与个人经济状况无关，但其资格标准极为严格，主要覆盖因疾病或伤残导致、具有“基本健康需求”的少数人群。在评估过程中，重点考察护理需求的性质、强度、复杂性和不可预测性，一旦获批，相关护理费用将全部由NHS承担。社会照护则需先通过护理需求评估，确认其需求符合地方政府设定的标准，随后再进行严格的经济状况调查，这是大多数人能够接触到的公共支持体系。总体来看，NHS与社会照护是两个相互独立但存在交集的系统，其核心区别在于，前者针对“基本健康需求”，后者侧重“日常生活照护需求”。

综合评判，英国的长期护理体系是一个结构复杂、公共与私人责任交织的制度安排，其核心特征在于国家提供“兜底式”的安全网，而个人承担主要的筹资责任。近年来，随着人口老龄化程度不断加深，家庭和个人在长期护理方面的负担日益加重，英国政府相应加大了“残疾设施补助金”的投入，在支持家庭开展适老化改造的同时，推动更多人实现居家养老。同时，英国推出了“更好护理基金”，旨在整合NHS与地方政府资源，核心目标是帮助人们尽可能长时间地保持独立生活，减少可避免的住院和入住护理机构的情况。此外，英国还在社区层面组建整合医疗与社会照护的专业团队，为居民提供更加协调、连续的服务。

德国：立法力量助推

德国是全球率先将长期护理从疾病和养老风险中剥离，并通过国家立法将其确立为一种独立社会风险加以保障的国家。在德国，法定医疗保险参保人会自动加入法定长护险；而高收入者、公务员等参加私人医疗保险的人群，则必须加入强制性的商业长护险。正因如此，德国成为全球长期护理保障体系覆盖范围最广的国家之一。

从筹资与缴费机制看，德国实行现收现付制，并根据子女人数实行差异化费率设计：无子女者的总费率为4.0%，有1名子女者为3.4%，每增加1名子女，费率再降低0.25个百分点。缴费一般由雇员与雇主各承担一半，但退休人员需自行承担全部费用。与缴费义务相对应，参保人在通过评估后可享有三项福利权利：一是现金福利，主要用于非正式居家护理，按月支付给被护理人；二是实物福利，即提供等值的专业上门护理服务；三是机构护理福利，参保人入住养老院等机构时，由保险支付部分护理费用。

在护理等级划分方面，德国将失能程度分为5个等级（1级最轻、5级最重），由疾病基金下属的医疗审核委员会负责评估，评估标准同时涵盖身体机能和认知能力（如痴呆症）。根据德国法律规定，申请人须护理需求持续至少6个月，且参保缴费累计不少于2年，方可获得相关保障。在护理费用供给方面，德国遵循成本共担和福利“补缺”原则，即保险福利主要覆盖基本护理成本，个人需承担相当比例的费用；对于资产和收入耗尽、仍无力支付的贫困人群，则由社会救助体系予以兜底。

总体来看，尽管德国的长护险制度已运行31年并取得显著成效，但仍面临诸多严峻挑战。一方面，人口快速老龄化推高福利支出，导致缴费率持续上调，财政压力不断加大；另一方面，保险福利增长速度往往难以跟上护理服务成本，尤其是机构护理费用的上涨，福利缺口逐步扩大。同时，专业护理人员长期短缺、服务质量不均衡等问题依然突出。为应对上述瓶颈，德国在制度设计上积极鼓励和支持家庭护理，在提高“现金福利”使用比重的同时，为家庭照护者提供一系列配套支持措施，包括护理假期、护理培训、社会保险缴费补助以及短期替代护理（喘息服务）等。

日本：精细化服务供给

长护险制度在日本被称为“介护保险制度”，其性质被界定为一种强制性的社会保险。自2000年正式实施以来，该制度已发展成为全球应对人口老龄化问题最为成熟的制度之一。其核心目标在于将护理责任从家庭转移至社会共同承担，通过制度化安排解决老年人护理问题，并有效缓解医疗体系压力。

日本将所有被保险国民分为第1号被保险人和第2号被保险人两类。第1号被保险人指65岁及以上老年人，只要被认定为需要护理或支持，无论原因均可申请相关服务；第2号被保险人涵盖40岁至64岁的中青年人群，但仅在因脑卒中、认知症等16种特定疾病导致需要护理时，方可申请服务。作为保险人，市町村（基层地方政府）负责保费征收、申请受理、评估组织、服务提供以及质量监督等具体运营职能。介护保险基金由税收和保险费各占50%共同构成，其中税收部分由中央政府、都道府县和市町村分别按25%、12.5%和12.5%的比例承担；保险费部分中，第1号被保险人的保费直接从养老金中扣除，并根据收入水平划分不同档次，第2号被保险人的保费则与其参加的医疗保险一并缴纳，由雇主和个人各承担一半。

在服务内容方面，日本的护理等级划分十分精细，在“需要支援”和“需要护理”两大类别之下，共设置7个等级。其中，“需要支援”分为1级和2级，主要面向日常生活部分需要帮助的人群，服务重点在于预防功能恶化、维持自立能力；“需要护理”分为1级至5级，从轻度到重度，提供逐步强化的生活照料和护理服务。根据认定等级，受益人可在规定的服务额度内，从多样化的服务项目中自主组合选择，包括居家服务、社区服务和机构服务等。

总体来看，日本介护保险制度在长期实践中形成了四个较为鲜明的特点：一是坚持“自立支援”和“在地安老”理念，制度不鼓励完全替代性的照料，而是通过专业服务尽可能帮助老年人维持和恢复自理能力，同时优先支持其在熟悉的家庭和社区环境中养老，并以社区为单元整合医疗、护理、预防和生活支援资源，构建社区综合照护体系；二是实行“三年一修订”的动态调整机制，改革内容包括引入护理预防、调整个人自付比例、提高高收入者负担以及推动服务供给主体多元化等；三是市场化供给与政府严格监管相结合，政府允许并鼓励营利性和非营利性机构参与服务供给，通过市场竞争提升效率和质量，同时承担制定法律法规、服务标准、价格体系及实施严格监管的职责；四是对认知症患者给予特别关注，日本将认知症应对上升为国家战略，推出了“橙色计划”等专项规划，并通过《认知症基本法》，积极营造包容性的社会环境，如建设认知症友好型社区和“错单餐厅”等。

（作者系中国市场学会理事、经济学教授）