广东省医疗保障局 广东省卫生健康委关于医保支持基层医疗卫生服务发展的实施意见

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粤医保发〔2026〕22号

各地级以上市医疗保障局、卫生健康局（委）：

　　为贯彻落实《国家医保局 国家发展改革委 国家卫生健康委关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》（医保发〔2026〕7号）和省“百千万工程”工作要求，充分发挥医保基金的战略购买作用，支持基层医疗卫生机构高质量发展，夯实基层医疗卫生机构群众健康“守门人”和医保基金“守门人”功能，促进基层医疗卫生机构发展和分级诊疗，满足群众就近获得公平可及、系统连续医疗服务的需求，现提出以下实施意见。

　　一、强化医保基金区域总额管理

　　各市要坚持“以收定支、当年收支平衡、略有结余”原则，综合医保筹资水平、定点医药机构资源配置、服务人口数量及结构等因素，科学合理编制基金年度收支预算，确保基本医疗保险基金安全可持续运行。完善总额编制办法，统筹住院、门诊以及本地、异地结构，合理体现对基层医疗卫生机构的支持。健全医保基金总额动态调整机制，探索将住院费用按病种付费总额划分为存量与增量，实行存量固定、增量浮动，合理设置风险调剂金额度。超支分担时可向门诊、住院医疗服务业务量合理增长的基层医疗卫生机构适当倾斜。

二、加强参保群众门诊就医保障

　　落实国家和省待遇保障政策，在职职工在一级及以下、二级、三级医疗卫生机构普通门诊的支付比例分别不低于60%、55%、50%，退休人员支付比例适当提高；居民医保普通门诊主要依托基层医疗卫生机构开展，支付比例不低于50%。完善双向转诊制度，二级以上医院要依据转诊预约情况，为基层转诊预留比例不低于该医院门诊总号源的10%，优先安排专家门诊，对转诊预约爽约率过高的机构核减预留额度。

　三、落实住院差别化待遇政策

　　二级以上医院要依据转诊预约情况，为基层转诊预留一定比例住院床位。各级医疗机构要设置或指定专门管理部门、人员负责转诊服务，建立转诊绿色通道，为群众提供方便可及的预约转诊、病案交接等服务。对向上转诊患者要坚持简化相关手续，优先安排检查检验和住院；对向下转诊患者上级医院要明确接续治疗、康复治疗和护理方案并定期随诊指导。同步完善与分级诊疗相适应的差别化待遇政策。综合基金支撑能力、群众就医需求、基层医疗服务能力，合理确定基层医疗卫生机构住院起付线，切实减轻基层就医患者经济负担。落实住院转诊患者起付线连续计算政策，促进患者有序流动。

　　四、推进紧密型县域医共体医保支付改革

　　落实省医保局、省卫生健康委关于全面开展紧密型县域医共体医保支付改革的要求，指导医共体开展付费总额数据测算，支持符合条件的医共体积极申请开展总额付费医保支付改革。各地医保、卫生健康部门加强沟通协商，指导医共体做好有关数据测算工作。地市医保部门及时与医共体总医院签订改革协议，明确双方权利义务，制定医共体医保绩效评价指标体系，完善医共体绩效考核体系，强化县域内基层医疗卫生机构诊疗人次占比、基层基金使用占比等指标，考核、评价结果与基金结余留用、次年总额挂钩。建立和完善医共体内部双向转诊机制，制订规范的出院标准和异地转诊的标准。

　五、提升基层医疗卫生机构医保定点管理水平

　　加快推进镇村一体化管理，督促乡镇卫生院落实主体责任，加强对村卫生站（室）的监督管理，规范诊疗行为，推进乡镇卫生院和村卫生站（室）用药目录统一。分类处置一村多站，在山区、海岛等人口分散地区可实行“1个主站+N个服务点”管理模式，人口少、交通便利的行政村可邻村联合设置，2027年前基本实现行政村基本医疗卫生服务全覆盖。优先将承担基本医疗卫生服务的医疗机构，纳入定点医疗机构配置范围，每个街道至少有1家社区卫生服务中心或一级医院作为定点医疗机构，每个社区可设置1家社区卫生服务站或门诊部作为定点医疗机构，每个行政村至少有1处可提供医保结算服务的村卫生站（室）。落实困难群众就医服务管理要求，原则上每个街道（乡镇）选取1个社区卫生服务中心（乡镇卫生院）纳入医疗救助定点管理，已纳入医保定点的社区卫生服务站或村卫生站（室）可同步提供医疗救助一站式结算服务。

　六、规范分级诊疗和双向转诊支付机制

　　支持基层首诊、双向转诊，普通门诊原则上定点基层医疗卫生机构，对经基层医疗卫生机构转诊的参保患者门诊医疗费用按规定予以支付。有条件的市可探索在基层门诊选点的基础上，适当增加二级、三级医疗机构门诊选点。建立激励约束机制，引导医疗机构规范开展会诊转诊服务，通过特殊病例单议、病种分值调整等医保配套支付政策向基层医疗卫生机构收治疾病适当倾斜。

　七、完善支持县及以下定点医疗机构的系列政策

　　县级医疗机构和基层医疗卫生机构加强常见病专业建设，拓展康复、护理、安宁疗护、医养结合等服务。鼓励符合条件的县级中医院、妇幼保健院等开展基层病种，推动基层病种主要在县域内就医。对新升至三级的县级定点医疗机构，按自愿原则继续参照二级医疗机构按病种付费系数管理。部分基金运行良好的市，可统筹将县级定点医疗机构的预付规模适当提高到2个月左右。

八、加强基层医疗卫生机构的项目收费综合管理

　　做好上门服务费、安宁疗护费、家庭病床建床费、互联网诊查费（复诊）以及中医、康复类等项目价格信息公开和政策落地工作，加强对辖区内基层医疗卫生机构项目执行的指导和监督。落实基层医疗卫生机构一般诊疗费政策，一般诊疗费（包含挂号费、诊查费、注射费、药事服务成本）原则上10元。督促医疗机构严格执行医疗服务价格项目，按规定执行价格公示和医疗费用明细清单制度，做好市场调节价项目宣传解读工作，确保患者自愿和知情同意，自觉接受社会监督。

　　九、分类优化医疗服务价格体系

　　各市在落地立项指南时，应注意优化不同类型医疗服务价格。对于换药、注射、输液、采血等通用型医疗服务价格项目，鼓励区域内不同等级医疗机构价格趋同。对于以设备物耗为主的检查检验等医疗服务价格项目，结合价格规范治理，鼓励价格偏高的地区通过同向调降、高级别医疗机构较大降幅等方式，缩小不同等级医疗机构的价格差距。对于一、二级手术和技术劳务占比较高、均质化程度较高的医疗服务价格项目，合理缩小不同等级医疗机构的价格差距。

　　十、支持多元化家庭医生签约服务

　　各市做好基层医疗卫生机构医保基金与基本公共卫生服务资金衔接，健全分层分类签约服务体系，保障参保人员根据不同需要选择家庭医生服务内容。支持基层医疗卫生机构拓展家庭医生签约服务内容，开展慢性病全周期健康管理。家庭医生签约服务包分为基本服务包和个性化服务包，家庭医生签约基本服务包中符合条件的医疗服务项目纳入医保支付范围。个性化服务包由签约基层医疗卫生机构按程序向县级卫生健康部门备案，费用由个人支付。基层医疗卫生机构签约服务费扣除成本后，主要用于家庭医生团队激励，不纳入绩效工资总额管控。

十一、深化门诊按人头付费改革

　　综合分析基层医疗卫生机构住院和门诊服务情况，在确保基金安全规范使用的基础上，落实和优化门诊按人头付费，探索根据参保人的年龄分布、疾病构成因素，将参保人划分为若干个年龄、疾病分组，合理确定各分组按人头付费标准，并动态调整。有条件的市可在省医保局制定的门诊特定病种范围内，选取部分病种开展按病种付费。加强基层门诊付费与家庭医生签约服务政策联动，支持做好慢病患者健康管理。

　　十二、完善住院按病种付费

　　落实国家医保局的按病种付费分组方案，建立全省统一的基本医疗保险按病种（病组）目录库。优化不同等级、类型医疗机构的系数，适当加大对基层倾斜力度。统一全省基层病种参考范围，落实基层病种在不同等级医疗机构，医保基金同病同标准支付。各市落实基层病种不少于200个，基层病组不少于50个，合理确定基层病种支付标准，鼓励基层医疗卫生机构优先开展基层病种。落实按病种付费各项配套政策，完善数据定向发布机制，通过医保数据赋能基层医疗卫生机构发展。鼓励基层医疗卫生机构提供康复、安宁疗护等服务，对基层医疗卫生机构收治的精神类疾病、康复、安宁疗护等长期住院实施按床日付费，并动态调整床日支付标准。

十三、优化中医支付改革

　　各市要加快推进国家中医优势病种按病种付费试点，落实统一实施的中医优势住院病种库，合理确定支付标准并动态调整，完善监测分析机制，推进中医优势病种落地见效，鼓励基层医疗卫生机构开展康复、护理等中医药服务。医保基金对于基层医疗卫生机构收治中医优势病种，实施同病同标准支付，将中医优势病种分值直接计入该医疗机构年度分值总和。对中医医院牵头组建的紧密型县域医共体在总额上适度倾斜。

　　十四、强化基层药品供应保障与用药衔接

　　健全县（市、区）、镇（街道）、村（社区）三级用药衔接联动机制。以医共体中心药房为载体，全面推行统一用药目录、统一采购、统一配送、统一结算的一体化管理模式，提高医共体内药品保障水平。适度放宽乡村两级用药品种、数量限制，合理扩增基层药品种类，切实增强慢性病、常见病患者用药可及性。加强农村边远地区药品配送调度，确保基层药品配得齐、用得上。扩大集采药品覆盖面，提高集采药品可及性，促进集采药品进基层，使集采中选结果惠及更多基层群众。推动有条件的基层定点医疗机构接入医保电子处方中心，持续扩大医保电子处方流转覆盖范围与流转规模，保障参保人员基层用药可及性。支持基层医疗卫生机构按照因病施治、合理用药的原则，根据病情需要将门特单次处方医保用药量延长到12周。

　　十五、扎实做好医保基金结算清算

　　逐步探索将省内异地住院结算的医保基金纳入就医地总额预算管理。落实医保基金预付政策，有条件的统筹地区，可在规定医保基金预付范围，向管理规范、基金支出占比高、信用良好等符合条件的基层定点医疗机构因地制宜加大预付力度，适当增加预付规模，减轻基层医疗卫生机构资金压力。落实广东省定点医药机构医疗保障费用智能审核经办规程，发挥医保经办机构日常审核作用，强化对医保报销的前置审核，全面应用现有费用智能审核规则，实现智能审核全覆盖。稳步拓展即时结算覆盖面，符合条件的基层定点医疗机构应纳尽纳，进一步优化工作流程，压缩结算时限，实现结算时长压缩至定点医药机构申报截止次日不超过15个工作日。推进医保基金清算提质增效三年行动，自2028年起，实现每年3月底前完成上年度清算。落实广东省按病种付费医疗保障经办管理规程，进一步规范本地基金清算流程，做好面向基层卫生机构清算工作。鼓励有条件的地区适当降低基层医疗卫生机构医保服务质量保证金。建立全省基层医务人员医保政策长效培训机制，定期发布基层适配医保数据指标，推动数据赋能基层。

　十六、增强基层医保服务便捷性

　　积极打造线上线下一体化经办服务，大力深化国家医保信息平台经办智能应用，持续优化经办政务服务事项办理流程，不断强化基层便民服务。提升医保群体个性化主动服务水平，创新医保服务综合性应用场景，全面升级“一人一档”主动服务，深入打造“一企一档”“一校一档”应用，针对性开展关联办服务。深度挖掘“AI+”医保领域深度融合，推动“AI+经办”“AI+客服”等系列智能化场景落地应用，以人工智能技术全面支撑医保经办数字化、智能化转型，提升基层服务效能。全面深化“一机构一档”数据库建设，强化数据公开及分析运用，赋能基层医疗卫生机构发展。

　十七、鼓励基层医疗卫生机构提供长期护理服务

　　鼓励基层医疗卫生机构提供长期护理服务，合理编制区域定点长护服务机构资源配置规划。盘活基层医疗卫生机构闲置床位，改造为适老化照护专区或医养结合专区。鼓励符合条件的社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生站（室）申请纳入长护险定点管理，开展居家护理、社区护理或机构护理服务。探索家庭医生承担失能等级评估服务。

　　各市要提高政治站位，深刻认识做好医保支持基层医疗卫生发展的重要性，加强部门协同，大力推进分级诊疗、三医协同发展和治理。省医保局将参照国家基层医疗卫生发展重点联系点相关政策规定，会同相关部门遴选若干省级重点联系点，加强总额精细化管理、支持基层转诊会诊等实践探索。完善基层医疗卫生机构的普通门诊、门诊特定病种和住院评估指标，结果与基金结算挂钩，提高基金使用效率。

　　广东省医疗保障局         广东省卫生健康委员会

　　2026年11月3日